(English) Complaint Form

ඔබගේ විද්‍යුත් ලිපිනය
(අවශ්‍ය)

01. ශීර්ෂය

චෝදනා ලැබූ වින්දිතයාගේ
නම

02. වින්දිතයාගේ ලිපිනය

03. ජාතික හැඳුනුම්පත්
අංකය

04. දිස්ත්‍රික්කය

05(a). දුරකථන අංකය (තිබේ
නම්)

05(b). WhatsApp අංකය (තිබේ
නම්)

06. වයස

07. ස්ත්‍රී / පුරුෂ /
වෙනත්

08(a). පැමිණිලිකරුගේ
නම

08(b). පැමිණිලිකරුගේ
ලිපිනය

08(c). පැමිණිලිකරුගේ විද්‍යුත්
ලිපිනය

08(d). දුරකථන අංකය (තිබේ
නම්)

08(e). WhatsApp අංකය (තිබේ
නම්)

08(f). චෝදනා ලැබූ
වින්දිතයා සමඟ සම්බන්ධතාවය?

09. පැමිණිල්ල
කාට එරෙහිව ඉදිරිපත් කරනු ලබයිද?

09(a). පැමිණිල්ල ඉදිරිපත් කරන
ආයතනය (අමාත්‍යාංශය/රජයේ දෙපාර්තමේන්තුව/රාජ්‍ය සංස්ථාව/පළාත් පාලන
ආයතනය/රාජ්‍ය පොදු සමාගම/ආයතනය)

09(b). චෝදනා
ලැබූ අයිතිවාසිකම් උල්ලංඝනය සම්බන්ධයෙන් වගකිව යුතු යැයි කියන නිලධාරියාගේ
නම, තනතුර සහ ලිපිනය.

10. චෝදනා ලැබූ උල්ලංඝන පිළිබඳ විස්තර සපයන්න (ලබා දී ඇති ඉඩ
ප්‍රමාණවත් නොවේ නම්, කරුණාකර පහත අමතර ලියවිලි(ල) ඇමිණිය යුතුය)

11.අයිතිලාසිකම් කඩවූ දිනය

12.
මානව හිමිකම් උල්ලංඝනය සඳහා පදනම (ජාතිය, භාෂාව, ආගම, ස්ත්‍රී පුරුෂ භාවය,
පුද්ගලික, පරිපාලන, දේශපාලන මතය)

13. ඔබගේ චෝදනාවට සහය දැක්වීම සඳහා ඉදිරිපත් කළ යුතු
සාක්ෂි

14(a).
උසාවිය / විනිශ්චය සභාව / කොමිෂන් සභාවේ නම

14(b). පැමිණිල්ල
ඉදිරිපත් කළ දිනය

14(c). එම පැමිණිල්ලේ ප්‍රතිඵලය/වර්තමාන තත්ත්වය
කුමක්ද?